Ce symptôme appelé scientifiquement dyspareunie reste un important tabou. Nombre de femmes présentent un inconfort évoluant depuis des années et éprouvent des difficultés à exprimer leurs symptômes à un professionnel. Il existe pourtant des solutions.
Pourquoi ça fait mal ?
Après un accouchement
Quelle que soit la voie d’accouchement, les muqueuses vulvo-vaginales subissent (comme le reste du corps) une chute hormonale. Cela crée une atrophie muqueuse : c’est le caractère fin, fragile et moins bien lubrifié des muqueuses qui rend la vulve et le vagin plus inconfortables. Il peut en résulter des douleurs lors des rapports sexuels notamment lors de la pénétration. Cette phase est de durée variable : classique en période d’allaitement, elle peut être renforcée par une contraception microprogestative (pilule ou stérilet ou implant à base de desogestrel) qui peut maintenir, selon les femmes, un certain degré d’atrophie. Normalement, cet inconfort régresse progressivement dans les mois qui suivent. La reprise des rapports doit être progressive, au rythme de la femme et de ses nouvelles sensations.
Lors de l’accouchement par voie basse, il peut aussi se produire une déchirure du périnée. Une épisiotomie a pu aussi être nécessaire afin de laisser passer le bébé. Après la suture, il est normal que la zone reste sensible pendant plusieurs jours à quelques semaines. Cependant la douleur peut parfois s’installer plus durablement. Les tissus cicatriciels peuvent s’épaissir en laissant une zone indurée, fibreuse, sensible au toucher ou à la pression, ou en créant une adhérence en profondeur. Non traitées, ces adhérences persistent et provoquent des douleurs aux rapports. La meilleure prévention est l’auto massage périnéal et des cicatrices, quotidiennement pendant quelques minutes, à faire sur plusieurs semaines. On peut employer une huile de massage périnéale, ou une crème adaptée aux cicatrices.
A la ménopause
L’atrophie muqueuse est là encore une conséquence de la chute hormonale, provoquée par la ménopause (arrêt de la production hormonale par les ovaires). L’équilibre de la flore vaginale est modifié. La muqueuse devient plus sèche et fragile, soit rouge irritée, soit blanche. Il y a également une évolution de l’anatomie vulvaire avec une disparition du relief des petites et/ou des grandes lèvres. Certaines femmes peuvent voir apparaitre des douleurs sur d’anciennes cicatrices ou s’exacerber des douleurs anciennes.
Quelle que soit la cause, un examen gynécologique permet de guider la prise en charge thérapeutique.
Dès les premiers rapports
Certaines femmes présentent des douleurs dès leurs premiers rapports sexuels sans amélioration ensuite. Il est important de rechercher en consultation gynécologique une éventuelle particularité de l’hymen (épais ou imperforé) ou du vagin (bride ou cloison vaginale). Il peut exister certaines anomalies de formes de la vulve, avec un orifice vaginal de petite taille, ou une petite bride muqueuse à l’entrée ou encore avec des grandes ou petites lèvres peu couvrantes, qui favorisent l’inconfort aux rapports.
En l’absence de ces particularités anatomiques, le tonus musculaire à l’entrée du vagin peut parfois être intense et créer une contraction involontaire très douloureuse, rendant la pénétration impossible que ce soit par un pénis, un doigt ou un tampon : c’est le vaginisme. Une prise en charge globale peut être proposée, alliant à la fois des méthodes non chirurgicales, un accompagnement psychologique et sexologique, une rééducation périnéale.
Les dyspareunies primaires (depuis toujours) sont souvent associées à une méconnaissance de l’anatomie féminine et/ou une éducation sexuelle pauvre ou stricte. Des antécédents de traumatismes et de violences physiques, psychiques ou sexuelles peuvent également s’inscrire à l’origine des troubles. Le professionnel doit s’attacher à les rechercher par l’interrogatoire médical.
Pathologies gynécologiques
Une infection vaginale (mycose, herpès…) peut générer des brûlures et des démangeaisons, associées à des pertes vaginales inhabituelles. Ce peut être aussi un simple déséquilibre de la flore vaginale. Un traitement adapté suffit à résoudre ces symptômes en quelques jours. Parfois ces situations persistent : un prélèvement vaginal au coton-tige permet de réaliser une analyse bactériologique, mycologique et une étude de la flore vaginale pour adapter le traitement.
Des pathologies cutanées non infectieuses comme le lichen vulvaire, certaines maladies auto immunes ou le psoriasis peuvent également provoquer un inconfort et des démangeaisons.
Des pathologies gynécologiques chroniques comme l’endométriose ou l’adénomyose occasionnent des douleurs aux rapports, mais plutôt au fond vaginal lors de la pénétration. Il n’y a classiquement pas de douleur vulvaire ou vaginale basse dans ces pathologies. Le diagnostic, le bilan et la prise en charge de ces pathologies relèvent du médecin gynécologue.
Quelle prise en charge est possible ?
Il est important d’aborder le sujet en consultation gynécologique avec sa sage-femme, son gynécologue ou son médecin généraliste.
Le professionnel interroge sur la date d’apparition du trouble, la localisation précise, la présence systématique ou positionnelle, la description de la douleur et de son intensité pendant et après les rapport sexuels. Il aborde également le positionnement du partenaire vis-à-vis de ces symptômes (culpabilisation, acceptation, soutien, critique). La dimension psychologique doit être évaluée pour envisager un accompagnement par un professionnel (psychologue ou sexologue). Enfin, un examen gynécologique est indispensable afin de chercher une cause.
Prendre Rdv en consultation gynécologique avec une sage-femme ou un médecin gynécologue.
Quelles solutions non chirurgicales ?
- Améliorer la trophicité et la lubrification des muqueuses: gel vaginal à l’acide hyaluronique, ovules et crèmes vaginaux aux oestrogènes, adaptation de la contraception
- Traitement spécifique à la cause : rééquilibration de la flore vaginale, traitement d’une infection vaginale ou d’un lichen,
- Auto-massage des cicatrices.
Des prises en charge spécifiques peuvent être réalisées auprès de praticiens formés :
- Rééducation périnéale : réalisée à 6-8 semaines de l’accouchement par une sage-femme ou un kiné, elle permet de tonifier les différents groupes de muscles et de se réapproprier progressivement les sensations du périnée. Elle peut également être réactivée ultérieurement en cas de symptômes vaginaux (relâchement, sensation de boule vaginale) ou urinaires (fuites)
- Traitement ostéopathique des adhérences (avec une sage-femme ou un gynécologue formé en ostéopathie)
- Radiofréquence vulvo-vaginale : cette méthode, réalisée par un praticien formé, utilise une énergie venant des ondes électromagnétiques dégageant une chaleur dans les tissus. Cette chaleur permet de stimuler les fibroblastes qui produisent le collagène et reformer ainsi une muqueuse de qualité.
- Prise en charge sexologique : réalisée par un professionnel formé en sexologie, elle permet de prendre en charge les dimensions physiques, psychiques et émotionnelles associées aux douleurs pendant les rapports, que ce soit en thérapie individuelle ou en couple.
Quelles solutions chirurgicales ?
Selon la cause de l’inconfort, une prise en charge chirurgicale peut être indiquée (plastie des petites lèvres, plastie de la fourchette vulvaire). La chirurgie de la vulve est réalisée par un chirurgien gynécologue ou un chirurgien plasticien.
Des méthodes d’injections de graisse autologue ou d’acide hyaluronique sont efficaces pour traiter les fissures récidivantes, les épisiotomies et cicatrices de déchirures douloureuses, mais aussi pour la correction des symptômes tels que l’atrophie, la sécheresse, ou pour apporter du volume aux grandes lèvres. Ces méthodes sont réalisées par les chirurgiens plasticiens.
Prendre Rdv en consultation chirurgicale avec un chirurgien gynécologue ou un chirurgien plasticien.
Dr Victoria Mulot
Gynécologue-obstétricienne